Центр косметологии и стоматологии Космодент

Образец договора на предоставление платных медицинских услуг:

ООО «Космо-Дент»

Г. Курск, Проспект Победы, д. 18

Т. (7412) 38-96-94, 38-97-67, 8-908-127-22-50

e-mail: cosmodent@bk.ru сайт: космо-дент.рф

 

Медицинская документация Форма № 025-У

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. № 1030

 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

Дата: 31.08.2023

Фамилия, имя, отчество: ФИО ,

Пол (М., Ж.)                               Дата рождения 05.09.2023 Телефон: телефон

Адрес: г.Курск пр-т Победы, д. 18

Место службы работы/профессия/должность: ООО Космо-Дент

Взят на диспансерное наблюдение                                        Перемена адреса и работы

         

Лечащий врач – Шварц Наталья Евгеньевна

 

Уведомление

Уважаемый (ая) ФИО , в дальнейшем Потребитель
ООО « КОСМО-ДЕНТ»

г.Курск, Пр.Победы, д.18, тел.38-96-94

 

 

 

От лица ООО «Космо-Дент» ваш лечащий врач, Шварц Наталья Евгеньевна, в дальнейшем именуемый

«Исполнитель» уведомляет Вас о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

Дата: 31.08.2023

Подпись потребителя и расшифровка ??                                                                           

 

Приложение №2 к договору оказания платных медицинских услуг

ООО « КОСМО-ДЕНТ»

г.Курск, Пр.Победы, д.18, тел.38-96-94

АНКЕТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

(заполняется пациентом, нужное подчеркнуть, вписать)

ФИО  ФИО

Последнее посещение врача-косметолога (месяц, год)                                                                                                                                                                                   Какие процедуры проводились?                                                                                                                                                                   Страдаете ли Вы аллергическими заболеваниями?                        Чем проявляется?                                                                                                                                  

                                                                Чем купируется?                                                                  Выявлена ли у Вас непереносимость каких-либо лекарственных препаратов, обезболивающих средств антибиотиков, металлов? Каких?                                                                                                                                  Страдаете ли Вы заболеваниями, при которых нарушено свертывание крови, либо другими болезнями крови?

Какими?                                                                                                                                                                                                                                       Бывают ли у Вас обмороки, судороги, приступы головокружения?                                             Как часто,чем проявляется?                                                                                                    

 

Вредные привычки: курение, чрезмерное употребление алкоголя, употребление сильнодействующих или наркотических веществ?                                                                                                                                                                        Страдаете ли Вы заболеваниями:

-сердца (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, наличие искусственных клапанов, искусственного кардиостимулятора, фибрилляция предсердий, артериальная гипер- и гипотензия (повышенное или пониженное давление соответственно)_ваше рабочее АД                                                                                                                                                                       

• почек, печени, желудочно-кишечного тракта, лёгких (бронхиальная астма),щитовидной железы, сахарным диабетом (1тип, 2 тип),онкологическими заболеваниями

-Инфекционными: гепатит А, B, C, ВИЧ, сифилис, туберкулез, герпес                                                                                                                                                                         Перенесенные заболевания: инсульты, неврит лицевого нерва, неврит тройничного нерва                                                                                                                                                                        Склонность формированию гипертрофических или келлоидных рубцов                                                                                                                                                                         Набирали ли Вы вес в последнее время / потеря веса                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               Занимались ли Вы самолечением угревой болезни (если она есть): удаление камедонов, самостоятельный прием наружных и системных препаратов?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              Страдаете ли Вы заболеваниями кожи в анамнезе?_                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               Для пациентов женского пола: имеется ли у Вас на данный момент беременность (её срок) или кормление грудью?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарственные препараты? Какие?                                                                                                                                                                        

 

В дополнение о состоянии своего здоровья хочу сообщить следующее:                                                                                                                                                                              

 

 

Дата 31.08.2023   Личная подпись и расшифровка ??                                                                                                                                                                             

Об изменениях в состоянии своего здоровья по прошествии времени указать в таблице ниже:

Дата, есть изменение (название, их характер), без изменений, личная подпись

 

Договор возмездного оказания медицинских услуг физическому лицу № _______

 

г. Курск                                                                 «___» _____________ 20__ г.

 

            Общество с ограниченной ответственностью «Космо-Дент», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Шварц Натальи Евгеньевны, действующего на основании устава от в лице главного врача Шварц Натальи Евгеньевны, действующего на основании устава с одной стороны и ФИО

Место для ввода даты. года рождения, действующий (-ая) от своего имени и в своих интересах, как физическое лицо, именуемый (-ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, совместно именуемые стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

 

1. Предмет договора.

1.1. В течение срока действия договора Исполнитель, при каждом обращении Пациента, оказывает Пациенту на возмездной основе медицинские услуги (далее – Услуги), а Пациент оплачивает каждую оказываемую Исполнителем Услугу.

1.2. Наименование, срок (дата) и стоимость каждой Услуги по договору, включая первичную консультацию врача (при необходимости), указывается в Списке платных медицинских услуг, форма которого указана в Приложении № 1 к настоящему договору (в дальнейшем – Список). Все Списки являются неотъемлемыми частями договора.

1.3. Исполнитель оказывает Пациенту Услуги на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности от 10. апреля 2014 г. № ЛО-46-01-001055, выданной комитетом здравоохранения Курской области (адрес лицензирующего органа: город Курск, Красная площадь, д. 6, тел. 51-47-20).

1.4. Услуги оказываются по адресу: 305014 г. Курск, проспект Победы, д. 18 т.: 8 (4712) 389694

1.5. При заключении договора Пациенту в доступной форме была представлена информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

2. Обязательства и права Сторон.

2.1. Исполнитель обязуется оказывать Услуги в соответствии с требованиями законодательства РФ, а также Положением о порядке и условиях предоставления платных услуг Исполнителем (в дальнейшем – Положение) и иными локальными документами Исполнителя. Исполнитель оказывает Услуги в соответствии с Перечнем платных медицинских услуг (Приложение № 1 к Положению), далее – Перечень Услуг.

2.2. При отсутствии у Пациента по факту оказания Услуги претензий к Исполнителю по качеству, стоимости и срокам оказания Услуги, Услуга считается полученной Пациентом в полном объеме и оказанной Исполнителем в соответствии с условиями Договора.

2.3. Исполнитель оказывает Услуги по ценам, указанным в действующем у Исполнителя на момент оказания Услуг прейскуранте (далее – Прейскурант).

2.4. Исполнитель, по месту оказания Услуг, обеспечивает Пациенту возможность ознакомления с указанными в разделе 1 договора лицензией и приложением к ней, Положением, Перечнем услуг, Прейскурантом, режимом работы Исполнителя, перечнем категорий граждан, имеющих право на получение льгот (Приложение 2 к Положению).

2.5. Исполнитель вправе отказать Пациенту в оказании Услуг при нарушении им требований настоящего договора и в иных установленных в законодательстве РФ случаях.

2.6. Исполнитель вправе в одностороннем порядке изменять локальные документы, регламентирующие условия оказания Услуг Исполнителем, в том числе Положение, Перечень Услуг, Прейскурант, Приложения к Положению, своевременно размещая обновленную информацию по месту оказания Услуг.

Пациент обязан:

2.7.1. ознакомиться с указанными в настоящем договоре документами и исполнять их условия, а также требования настоящего договора и действующего законодательства РФ. Пациент несет любые риски, связанные с нарушением им настоящего пункта.

2.7.2. подписывать добровольные информированные согласия по форме утвержденной законодательством РФ, при каждом обращении к Исполнителю и оплачивать полную стоимость каждой Услуги до момента её оказания в соответствии со Списком (через кассу Исполнителя или по безналичному расчету). Оплата Услуги с проставлением отметки об оплате Услуг (Услуги) на Списке является акцептом Пациента соответствующего Списка услуг (акцептом условий оказания Услуг).

2.8. Пациент вправе отказаться от получения Услуг либо до момента начала их оказания и получить обратно уплаченную сумму за вычетом стоимости возмещения Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания Услуг, либо на любом этапе получения Услуг и получить обратно часть уплаченной суммы за вычетом стоимости возмещения Исполнителю затрат за уже оказанные Услуги. Возврат денежных средств осуществляется Исполнителем по отдельному письменному заявлению в течение 5 (пяти) рабочих дней с даты получения соответствующего заявления от Пациента. Денежные средства возвращаются Пациенту в той же форме (наличной через кассу или безналичной на счет Пациента), в какой они были получены от него Исполнителем.

2.9. Иные права и обязательства, вытекающие из предмета настоящего договора, а также ответственность Сторон, определяются в соответствии с действующем законодательством РФ и. При этом Исполнитель несет ответственность перед Пациентом только в размере документально подтвержденного реального ущерба и при доказательстве Пациентом факта ненадлежащего оказания услуг Исполнителем.

2.10. По требованию Пациента в течение 5 (пяти) рабочих дней с даты получения соответствующего запроса и в соответствии с частью 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса РФ предоставить ему документы, дающие право на получение налогового вычета по НДФЛ.

2.11. При заключении договоров возмездного оказания медицинских услуг с физическими лицами (законными представителями) выдавать «Акт сдачи-приемки оказанных платных медицинских услуг по договору возмездного оказания медицинских услуг физическому лицу (законному представителю) только по запросу Пациента (приложение № 2 к договору). 

2.12. Исполнитель освобождается от ответственности в установленных законодательством случаях, а также если докажет, что ухудшение состояния здоровья Пациента возникло не вследствие оказанной Услуги.

2.13. В случае возникновения любых противоречий, претензий и разногласий, а также споров, связанных с исполнением настоящего договора, стороны, до передачи спора на рассмотрение в суд, в обязательном порядке направляют друг другу письменные претензии. Срок ответа на претензию – 10 (десять) дней со дня, следующего за днем получения претензии. Отсутствие ответа на претензию не означает признания указанных в ней требований.

2.14. Стороны согласились, что настоящий договор, а также иные документы, связанные с его исполнением, могут быть подписаны уполномоченным лицом Исполнителя с использованием факсимильного воспроизведения подписи. При этом факсимильная подпись будет иметь такую же силу, что и подлинная подпись уполномоченного лица.

3. Ответственность сторон

3.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность в порядке, предусмотренным законодательством Российской Федерации.

3.2. Исполнитель несет ответственность перед Пациентом только за умышленные виновные действия персонала.

Исполнитель освобождается от ответственности перед Пациентом в следующих случаях:

3.3.1. При нарушении Пациентом условий настоящего Договора, в том числе при возникновении осложнений из-за невыполнения Пациентом рекомендаций, предписаний или назначений врача, или при несвоевременном извещении Исполнителя о возникших осложнениях.

3.3.2. При возникновении аллергии или непереносимости препаратов и материалов, разрешенных к применению.

3.3.3. При отказе Пациента от медицинских вмешательств, рекомендованных Исполнителем.

3.3.4. При неявке Пациента на контрольный осмотр. В этом случае, в медицинской документации Пациента врачом делается запись о неявке на прием со стороны Пациента и отсутствии жалоб, претензий.

В случае неявки Пациента на контрольный осмотр или при обращении Пациента в другое лечебное учреждение Исполнитель не несет ответственности за достижение желаемого результата от процедур.

4. Порядок разрешения споров
   • Все споры, вытекающие из настоящего Договора, Стороны будут по возможности решать путем ведения переговоров. При невозможности достижения согласия спор подлежит передаче на рассмотрение суда в соответствии с законодательством РФ.

4.2. В случае возникновения любых противоречий, претензий и разногласий, а также споров, связанных с исполнением настоящего договора, стороны, до передачи спора на рассмотрение в суд, в обязательном порядке направляют друг другу письменные претензии. Срок ответа на претензию – 10 (десять) дней со дня, следующего за днем получения претензии. Отсутствие ответа на претензию не означает признания указанных в ней требований.

5. Заключительные положения.

5.1.  Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами. Договор может быть прекращен по письменному заявлению Законного представителя, при условии оплаты в полном объеме ранее оказанных Услуг, а также по инициативе Исполнителя в случаях и в порядке указанных в законодательстве и в договоре.

5.2. Договор может быть изменен по письменному соглашению сторон.

5.3. По вопросам, не отраженным в договоре, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. Все приложения к договору являются его неотъемлемыми частями.

5.4. Стороны признают, что договор рассматривается исключительно в совокупности с документами, указанными в п.п. 1.2., 1.3., 2.1-2.4., 2.8. договора.

5.5. Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, имеющих равную силу, по одному экземпляру для каждой Стороны.

6. Реквизиты и подписи Сторон

Исполнитель:	Законный представитель:
Общество с ограниченной ответственностью «Космо-Дент» (ООО)	Фамилия
Адрес: 305014, г. Курск, проспект Победы, д. 18 Почтовый адрес 305014, г. Курск, проспект Победы, д. 18 ИНН/КПП 4632037429/463201001 ОГРН 1034637040734, свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ 46 № 000672155 от 06.11.2003 г, выдано:  инспекция МНС России по г. Курску. Банковские реквизиты: ООО «Космо-Дент» Счет № 40702810733020104280 в Курском ОСБ №8596, КС № 30101810300000000606, БИК 043807606 Телефон: 8(4712) 38-96-94 е-mail: cosmodent@bk.ru	Место жительства: Место для ввода текста. Место регистрации: _______________________ _________________________________________ Документ, удостоверяющий личность (паспорт): Серия _______ номер ______________________ Дата выдачи: «____» ___________________ года Выдавший орган: __________________________ _________________________________________ Телефон: телефон Пациент: Ф.И.О:    Место жительства: Место для ввода текста. Дата рождения: Место для ввода даты.
От Исполнителя: ___________________________________________ (должность) ___________________/__________________/                  (подпись)                       (Ф.И.О.) м.п.	Законный представитель:   _________________________________________                        (полностью ф.и.о. и подпись) _________________________________________

 

                                                                                                   Приложение 1  к договору возмездного оказания медицинских услуг физическому лицу/законный представитель №_________ от __________________________

СПИСОК ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗЫВАЕМЫХ ПО ДОГОВОРУ

СПИСОК ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗЫВАЕМЫХ ПО ДОГОВОРУ

ООО «Космо-Дент»

ООО «Космо-Дент»

ФИО пациента

ФИО

ФИО пациента

ФИО

ФИО врача

№ А/К

ФИО врача

№ А/К

КОД

Наименование услуги и срок (дата) ее оказания

кол-во

цена

КОД

Наименование услуги и срок (дата) ее оказания

кол-во

цена

ИТОГО

ИТОГО

ДАТА

ДАТА

КАССИР:

КАССИР:

фио, подпись

фио, подпись

ОТМЕТКА ОБ ОПЛАТЕ

ОТМЕТКА ОБ ОПЛАТЕ

 

Приложение №3 к договору оказания платных медицинских услуг

ООО « КОСМО-ДЕНТ»

г.Курск, Пр.Победы, д.18  тел.38-96-94

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я,   ФИО

в соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство: косметологическое лечение.

Я в полной мере проинформирован (а) о целях, методах, возможном риске, вариантах, последствиях, результатах данного медицинского вмешательства.

Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я добровольно соглашаюсь на медицинское вмешательство.

Я получил(а) подробные объяснения по поводу заболевания, осведомлен(а) об альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время указанного медицинского вмешательства, включая анестезию и прием лекарственных средств, и понимаю, что существует определенная степень риска возникновения побочных эффектов и осложнений, аллергических реакции и др.

Запрета, либо противопоказаний для проведения медицинского вмешательства не имеется, за исключением:

 

(указать какие, если имеются исключения)

До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и

осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена.

Я согласен(а) на применение всех необходимых по моему состоянию здоровья лекарственных препаратов (в т.ч. для анестезии), за исключением:

 

(указать какие, если имеются исключения)

Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы.

Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия (в том числе рентгенологические исследования), которые они сочтут необходимыми.

В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. N 390 я также даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия.6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожною. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура.

 

Я разрешаю передать информацию о нахождении на лечении и состоянии здоровья следующим лицам:

 

(указать ФИО)

Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

Подпись пациента и расшифровка??                                                                                                                                                                             

 

Подпись врача и расшифровка:                                                                                                                                                                               

 

Дата: 31.08.2023

 

Примечание: В соответствии со ст. 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство подписывает законный

представитель в отношении ребенка до 15-летнего возраста (в общей практике, т.е. за исключением наркологии, ВИЧ-инфекции и трансплантологии), а также в отношении недееспособного лица, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.

 

Приложение №4 к договору оказания платных медицинских услуг

ООО « КОСМО-ДЕНТ»

г.Курск, Пр.Победы, д.18  тел.38-96-94

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

НА ВЫПОЛНЕНИЕ КОСМЕТОЛОГИЧЕСКОЙ УСЛУГИ

 

Я, ФИО

находясь на лечении в ООО «Космо-Дент», по моему добровольному желанию прошу провести мне все необходимые медицинские процедуры и мероприятия связанные с коррекцией (лечением) моих эстетических недостатков и заболеваний.

1. Мне разъяснены характер, порядок и содержание всех планируемых лечебных мероприятий, соответствующих установленному и объявленному мне диагнозу.
2. С анализами и результатами исследований, подтверждающими поставленный мне диагноз, ознакомлен(а).
3. Настоящим я доверяю врачу - Шварц Наталья Евгеньевна (в дальнейшем врач) и его коллегам выполнять все необходимые мне медицинские процедуры и мероприятия.
4. Я информирован(а) о характере предстоящих манипуляций, связанном с ними риском.
5. Я проинформирован(а) об альтернативных данному виду методах лечения и о преимуществах данного вида. Я также ознакомлен(а) с планом предлагаемого мне медикаментозного лечения и действием данных лекарственных и косметических препаратов.
6. Я заявляю, что изложил(а) врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных и др. заболеваниях.
7. Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) всё вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
8. Моё решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинских процедур.
9. Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне Врачом, оно мне полностью понятно, что я и удовлетворяю своей подписью.

 

 

Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

 

Подпись пациента и расшифровка ??                                                                                                              

 

Подпись врача и расшифровка:                                                                                                                        

 

Дата: 31.08.2023   «            »часов «               »минут.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 2

к договору возмездного оказания

медицинских услуг физическому лицу

№_________ от __________________________

 

Акт сдачи-приемки оказанных платных медицинских услуг

по договору возмездного оказания медицинских услуг

физическому лицу от «___» ____________ 20__ г. № _____

 

г. Курск                                                                                   «___» _____________ 20__ г.

 

Общество с ограниченной ответственностью «Космо-Дент» г. Курск, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Шварц Натальи Евгеньевны, с одной стороны, и ИМЯ ,

(Ф.И.О. пациента)

Место для ввода даты. года рождения, действующий (-ая) от своего имени и в своих интересах, как физическое лицо, именуемый (-ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, совместно именуемые стороны, подписали настоящий акт о нижеследующем:

 

1. Исполнитель оказал, и Пациент принял следующие медицинские Услуги, оказанные на платной основе:

Код и наименование услуги		Стоимость одной услуги, руб.	Кол-во услуг	Общая стоимость услуг, руб.	Размер скидки (руб./%%)	Общая стоимость услуг со скидкой, руб.

                                                                                                            ИТОГО: __________________

2. Указанные в п. 1 акта Услуги полностью соответствуют условиям договора, оказаны качественно, своевременно и в полном объеме.
3. Пациент не имеет претензий к Исполнителю по оказанным Услугам.
4. Настоящий акт составлен в 2 (двух) экземплярах, имеющих равную силу, по одному экземпляру для каждой стороны.
5. Реквизиты и подписи Сторон

Исполнитель:	Пациент:
Общество с ограниченной ответственностью «Космо-Дент» (ООО)	ИМЯ
Юридический адрес: 305014, г. Курск, проспект Победы, д. 18 Фактический адрес: 305014, г. Курск, проспект Победы, д. 18 ИНН/КПП 4632037429/463201001 1034637040734, свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ 46 № 000672155 от 06.11.2003 г, выдано:  инспекция МНС России по г. Курску. Банковские реквизиты: ООО «Космо-Дент» Счет № 40702810733020104280 в Курском ОСБ №8596, КС № 30101810300000000606, БИК 043807606 Телефон: 8(4712) 38-96-94 е-mail: cosmodent@bk.ru	Место жительства: Место для ввода текста. Место регистрации: _______________________ ________________________________________   Документ, удостоверяющий личность (паспорт): Серия _______ номер ______________________ Дата выдачи: «____» ______________________ года Выдавший орган: __________________________   ________________________________________   Телефон: телефон
От Исполнителя: ___________________________________________ (должность) ___________________/__________________/                  (подпись)                       (Ф.И.О.) м.п.	Пациент: ИМЯ   ________________________________________                        (Полностью ф.и.о. и подпись)

 

 

Косметология и стоматология на проспекте Победы

© клиника Космо-Дент, г.Курск, 2024